图源：豆包
近日，《湖北省医保基金与医药企业直接结算集采医药货款的实施方案》印发，分别对集采药品和医用耗材货款直接结算，由鄂州试点到全省覆盖明确了时间节点，结合2020年《湖北省国家及省组织药品集中采购药品结算管理办法（试行）》（鄂医保发〔2020〕65号）有关要求和操作流程，医保基金与配送企业直接结算似及时雨，打破传统“后付制”三角债困局，采用预付金制度，显著缓解了配送企业的现金流压力。
限定品种
医保基金与药企直接结算（以下简称“直接结算”）药品货款在全国逐步推进，并取得显著成效。截至2024年底，多个地区已实行药品货款直接结算，如2017年福建厦门就已实现药品全品种和集采医用耗材货款的直接结算。然而效率提升的背后，结构性矛盾依然突出。当前，直接结算聚焦集采药与国谈药，非集采品种覆盖率不足。2024年12月10日，国家医保局会同国家卫健委印发《关于完善医药集中带量采购和执行工作机制的通知》，指出以集采品种为重点推进省级平台统一结算，并探索扩大到其他品种，加强结算情况监测，推进医保基金与医药企业直接结算集采药品耗材。
药品和医用耗材货款回款周期过长，给药械流通企业造成沉重的资金负担。根据商务部《2023年药品流通行业运行统计分析报告》，药品批发企业对医疗机构应收账款回款天数平均152天，比2022年增加2天。药械企业普遍呼吁，扩大直接结算品种覆盖范围。
从医保基金安全的角度看，基金压力依然较大，医保基金安全与效率的平衡难题凸显。2024年全国医保基金支出增速达12%，全国医保基金结余率14.7%。若全品种覆盖，部分省市可能面临穿底风险，倒逼政策回调。此外，监管也面临挑战，非集采药品可能出现价格欺诈、重复报销等问题。
分步推进
当前，各地首要任务是落实国家医保局要求，将直接结算优先覆盖国采、国谈及省级集采药品，显著降低集采中选企业的资金成本，夯实集采改革成果。这一阶段的核心是通过政策强制力推动执行，例如将直接结算纳入医保协议，对拖延拨付的市县扣减考核分。
随着集采品种结算体系成熟，预付金机制将延伸到非集采药品，建立“信用预付”动态调节模式。例如，对连续三年无违规记录的药企，预付比例从20%提升至30%，信用评级较低的B级企业则逐月审核。此举既可缓解非集采药企的资金压力，又能通过信用杠杆规范市场行为。
医保基金与医药企业直接结算的长期目标是，构建全链条结算生态。技术升级与制度协同是生态落地的关键。通过AI智能审核系统，自动标记价格波动异常的药品。同时，建立全国统一的药品价格监测网，跨省价差问题需通过数据共享解决。制度层面，可借鉴湖北“日拨付+预付金”双重政策叠加机制，年初预留30%医保基金用于预付，每日按需拨付剩余款项，既保障药企资金流动性，又避免基金过度支出。
分步策略的本质是以小切口撬动大生态。短期聚焦高价值药品快速释放改革红利，中期以预付机制和信用机制激活非集采领域，长期通过技术迭代与制度协同构建可持续生态。湖北等地的实践表明，这一路径既能提升基金流转效率，又能防范医保基金系统性风险。未来，随着全链条、全品种直接结算生态系统成熟，医保支付将从单向输血转向多方共赢，真正实现患者、医院、药企、基金利益的多方均衡。
